蛋疼的九大病因及诊治要点

蛋疼的九大病因及诊治要点

蛋疼的九大病因及诊治要点

所属栏目:男性泌尿系统疾病 发布时间:2020-04-26 11:57 阅读次数 作者:南昌首大医院健康小编 文章来源:南昌首大医院
突发睾丸疼痛,伴或不伴睾丸肿胀,通常被称为「急性阴囊疼痛」,在儿童和青少年中都比较常见。
 
急性阴囊疼痛的病因中,睾丸扭转是临床急症,需要准确、快速的诊断,防止睾丸功能丧失。
 
蛋疼的九大病因及诊治要点配图1
 
 
急性阴囊疼痛的常见病因是什么?
 
不同研究中,不同病因的发病率有所差异。睾丸扭转、睾丸附睾炎和睾丸附件扭转是最常见的病因,共占发病原因的 85%。
 
1. 睾丸扭转
 
睾丸扭转是由于精索顺着其纵轴旋转导致睾丸血供受阻,通常是自发性的。睾丸扭转可分为两型:鞘膜内型和鞘膜外型。
 
鞘膜内型是由于睾丸后侧面和睾丸鞘膜的固定部分缺如导致,睾丸在睾丸鞘膜内游离,可自由旋转。这种解剖异常又称为「钟摆畸形」,男性发病率约为 12%。这一类型的解剖异常,睾丸扭转通常发生在青春期。
 
与之不同,鞘膜外型通常发生在胎儿期和新生儿时期。睾丸扭转发生在宫内或者在围出生期,此时睾丸尚未被睾丸引带固定在阴囊。因此,精索和鞘膜在腹股沟管内或腹股沟管下方同时发生扭转。
 
2. 附睾睾丸炎、附睾炎和睾丸炎
 
附睾睾丸炎是指附睾和睾丸的炎症,病因通常是尿液返流继发感染、尿路病原体或者性传播疾病导致的感染。炎症只局限于附睾称为附睾炎,局限于睾丸则称为睾丸炎。
 
儿童附睾睾丸炎的病因目前没有定论,只有 25% 的患者能找到病因的确切证据。青春期后男性若有无保护性生活史,病因多是性传播疾病。
 
任何年龄段的男性,尿路感染都有可能造成急性附睾睾丸炎。
 
3. 睾丸附件扭转
 
马氏囊是睾丸上极的胚胎性残余,又称为睾丸附件。睾丸附件扭转可以是自发性的。睾丸附件扭转后,囊肿缺血可导致疼痛。睾丸附件扭转通常发生在青春期前男性。
 
急性阴囊疼痛不那么常见的病因有哪些?
 
1. 急性特发性阴囊水肿
 
急性特发性阴囊水肿是阴囊皮肤的自限性水肿,睾丸和附睾正常。较常见于 10 岁以下的儿童,通常是单侧发病。
 
超声发现阴囊皮肤变厚,睾丸正常,可确诊。急性特发性阴囊水肿病因未明,不排除是过敏反应引起的。
 
2. 睾丸癌
 
睾丸癌通常表现为睾丸生长缓慢的无痛性肿块或睾丸变硬。医生应该注意,虽然睾丸疼痛不是睾丸癌的典型表现,但报道称有多达 20% 的睾丸癌患者有睾丸疼痛,可能是因为肿瘤内出血导致的。
 
而且,有接近 10% 的患者炎症性睾丸癌的表现类似于附睾睾丸炎,导致误诊。
 
3. 精索静脉曲张
 
精索静脉曲张是由于睾丸静脉瓣膜不全导致静脉回流,使阴囊内静脉异常扩张、延长和迂曲。
 
15%-20% 的青少年会出现精索静脉曲张,10 岁以下儿童少见。最常见于左侧(78%-93%)。精索静脉曲张会导致疼痛、水肿和生育能力低下。
 
4. 睾丸鞘膜积液
 
精索部的鞘状突没有闭合,导致腹腔内液体流入,形成睾丸鞘膜积液。
 
5. 睾丸损伤
 
大多数睾丸外伤没有特殊病史,典型病史是睾丸受到暴力打击、骑跨伤或是穿透性损伤,后者出现外伤性入口和出口
 
任何相关损伤都应该进行完整的临床检查。损伤可能造成阴囊内积血——睾丸破裂,覆盖睾丸的纤维组织(白膜)可能会被撕裂,或者出现血肿。
 
6. 牵涉痛
 
腹股沟阴囊疝可放射到阴囊,且临床表现类似阴囊疾病。一般来说,嵌顿疝会出现水肿,并且触痛明显。同时会出现腹痛,如果疝内容物包含已经梗阻的小肠,患者还会出现呕吐。
 
阑尾炎和结肠肾曲部炎症的表现也类似于阴囊疾病。详细的病史、体检和影像学(如果有必要)可以鉴别这些疾病导致的阴囊水肿和睾丸扭转。
 
蛋疼的九大病因及诊治要点配图2
 
急性阴囊疼痛的临床特征是什么?
 
1. 年龄
 
年龄对于急性阴囊疼痛的鉴别诊断来说是一个重要因素。在新生儿期,睾丸扭转是最常见的病因;而对青春期前男性,睾丸附件扭转是最常见的病因。
 
根据一个系列研究,在青春期后睾丸扭转是仍是最常见病因,约占 90%。年龄有助于鉴别诊断,但是不能排除这些疾病。
 
2. 疼痛
 
睾丸扭转通常伴随患侧睾丸突然而剧烈的疼痛,可伴有恶心、呕吐。而附睾睾丸炎和睾丸附件扭转也会产生疼痛,但疼痛是一个缓慢进展的过程,通常达几天。
 
反复的睾丸剧烈疼痛和自行缓解,提示睾丸间断性扭转和缓解。
 
对于儿童、比较害羞或有尴尬心理的青少年,来自父母的线索非常重要。只造成轻微红钟的外伤,特别是外伤的症状和疼痛的严重程度不相符的时候,也要考虑睾丸扭转。
 
睾丸扭转可以发生在胎儿期或新生儿期。胎儿期睾丸扭转表现为出生时阴囊硬性、无痛性肿块。而新生儿期的睾丸扭转则表现为睾丸急性疼痛和肿胀。出生时检查阴囊正常,而出生后出现这些症状提示发生了新生儿睾丸扭转。
 
男性的精索静脉曲张通常是无症状的,但也可能出现阴囊坠胀感。腹内压增加后(如咳嗽等)大小会改变的无痛性肿块,提示睾丸鞘膜积液。
 
嵌顿疝往往表现为腹股沟区或阴囊部位的剧烈疼痛。如果疝内容物包含小肠,还可能出现呕吐、腹痛和肿胀。阑尾炎的疼痛常固定于右下腹。
 
3. 尿路症状
 
尿频、尿痛和尿有异味,提示尿路感染继发附睾睾丸炎。尿道炎症或阴茎溢液,则提示性传播疾病导致的附睾睾丸炎。
 
4. 发热
 
在系列病例报道中,16% 的发热和附睾睾丸炎相关。腮腺炎病毒导致的睾丸炎中,发热始于单侧或双侧腮腺肿胀以前,7-10 天以后才出现单侧睾丸肿胀。20%-30% 腮腺炎病毒感染患者会出现睾丸炎。
 
5. 性生活史
 
对于性活跃的男性,应当详细问诊患者的性生活史。 性生活史是一个敏感的话题,患者不愿意在同事或亲属面前揭露自己的性生活,因此通常需要单独询问患者。
 
6. 既往史
 
既往的泌尿外科疾病史是非常重要的,如尿路异常可提示患者更有可能出现尿路感染和附睾睾丸炎。尿路操作,如导尿和膀胱镜检是尿路感染和附睾睾丸炎的危险因素。
 
如何评估病情?
 
医生应观察患者表情,评估患者不适程度、危险或感染迹象。随后应进行一般腹部检查,包括检查脊肋角疼痛——肾脏/肾绞痛也可能导致阴囊牵涉痛。触诊检查是否存在膀胱膨胀、腹股沟疝,以及其他不为肿胀、皮肤改变(如蜂窝织炎)。
 
体检时应注意双侧阴囊是否对称,睾丸的大小、位置、肿胀程度和其他皮肤改变(表-3)。睾丸扭转患者,患侧睾丸会提高(与对侧相比)、肿胀且触痛明显。扭转的睾丸有时会呈横位。
 
睾丸扭转时提睾反射受损,但是睾丸附件扭转和附睾睾丸炎患者提睾反射正常。新生儿和有神经生理疾病的患者提睾反射可能无法引出。轻刺激(划或捏)大腿内侧可引出提睾反射(L1 和 L2 脊神经),同时应观察阴囊内容物改变。
 
由于有共同的神经支配,正常情况下会出现提睾肌收缩,导致同侧睾丸上提。对于附睾睾丸炎的患者,托举睾丸可以缓解疼痛,但是不能缓解睾丸扭转患者疼痛(Prehn 征)。但是这个试验对儿童来说并不可靠。
 
如果疼痛局限于睾丸上极,提示睾丸附件扭转;若同时有睾丸上极阴囊皮肤呈蓝色改变(蓝斑征),则是睾丸附件扭转的特征性改变。
 
研究表明,仅有 10% 的儿童出现这种症状。在急性附睾睾丸炎患者中,触诊可发现疼痛明显、肿胀、变硬和皮温升高。图-1 图解阴囊解剖和睾丸扭转的过程。
 
蛋疼的九大病因及诊治要点配图3
 
该做什么检查?
 
1. 泌尿外科或普通外科急会诊
 
除非能排除其他疾病,否则所有的急性阴囊疼痛都要考虑扭转。如果快速的临床评估后怀疑扭转,立即转诊到泌尿外科急诊手术/外科手术进行阴囊探查。进一步的评估前,应当禁食、止痛。
 
2. 尿检
 
尿检有助于泌尿系感染。尿检中出现亚硝酸盐和白细胞,患者诉有尿痛,则支持泌尿系感染继发附睾睾丸炎。同时,要收集中段尿标本用于镜检、培养和药敏试验。
 
需要注意的而是,尿检结果正常不能排除附睾睾丸炎;同理,尿检结果异常不能排除睾丸扭转。
 
3. 超声
 
对于临床评估不能诊断的患者,急诊超声有助于诊断。彩超诊断睾丸扭转的敏感性为 63.6%-100%,特异性为 97%-100%。超声可以减少阴囊探查的次数,但是超声的结果决定于操作者的经验和技术,而且在青春期的男孩身上很难操作。
 
另外,在扭转早期和间断性扭转,超声会出现假阴性结果导致误诊。实际上,在一项多中心的研究中,208 例睾丸扭转的男童,24% 患者的睾丸血流正常。高分辨率超声可以直接显示扭转的精索,效果会好一些。
 
总的来说,有经验的医生做的急诊超声结果有助于急性阴囊疼痛的诊断。但是需要强调,如果怀疑睾丸扭转,不能因为超声推迟阴囊探查。
 
4. 特殊检查
 
如果怀疑性传播疾病导致的附睾睾丸炎,除了收集中段尿进行镜检、培养和药敏试验外,还需尿道涂片的革兰染色检查是否有尿道炎(白细胞),特别是革兰阴性细胞内双球菌(淋球菌)。
 
镜检排除尿道炎可使用首次晨尿。更加特异的检查包括尿道拭子培养和淋球菌和沙眼衣原体的 PCR 扩增。
 
如何治疗?
 
1. 睾丸扭转
 
睾丸扭转是临床诊断。如怀疑睾丸扭转,应紧急探查阴囊。可在中线部位切开,同时探查两侧睾丸;也可切开两个小切口分别探查。
 
发现扭转即予复位,并用温盐水纱布湿敷观察 10 分钟。如果睾丸还有活力,用三点固定法将睾丸固定。
 
对侧睾丸发生扭转的风险高达 40%,也应同时固定。如果睾丸复位后不能再灌注,探查时须切除。如果没有发生睾丸扭转,不建议行睾丸固定。
 
缝合可能破坏血-睾屏障,产生抗精子抗体,导致不育。术前谈话时,应当告知父母相关的重要事项。需要同时固定双侧睾丸。缝合时缝线可能穿透阴囊皮肤,引起疼痛和刺激。
 
一些少见的情况是,复位和固定后睾丸可能会缩小/萎缩,并可能不育。如果再灌注失败,睾丸确定没有活力就应当切除睾丸。
 
睾丸挽救的成功与否和症状的持续时间明显相关。如果睾丸复位的时间在疼痛后 0-4 小时,挽救成功的概率高达 95%;但是如果是在 8-10 小时,成功率降至 45%-60%;之后的成功率更是显著降低。手术探查后也可能发生感染和血肿。
 
 
2. 附睾睾丸炎
 
成人的附睾睾丸炎通常由性传播疾病引起,因此抗微相关治疗要覆盖病原体,特别是沙眼衣原体和淋球菌。首先给予经验性治疗,同时进行细菌培养/核酸扩增试验,并根据实验室结果调整用药。可以转诊到泌尿生殖科作全面评估。
 
如果怀疑泌尿系感染并导致附睾睾丸炎,应针对常见病原体(革兰阴性菌如大肠杆菌、格兰阳性菌如肠球菌)给药。
 
用药需要根据尿培养、尿道拭子培养和核酸扩增试验结果调整。其他建议包括适当休息、阴囊托举和止痛(如一般消炎药)。
 
成人性传播疾病导致的附睾睾丸炎应避免性活动,性伴侣应当接受检查和治疗。表 4.总结了附睾睾丸炎的经验性用药,英国皇家全科医师协会和英国性健康和艾滋病协会的推荐文件。
 
青春期前男童附睾睾丸炎的病因多是原发性的。大多数尿检结果是阴性的,没有指征使用抗生素(但是通常从抗生素开始治疗)。患者症状具有自限性,推荐支持治疗。
 
附睾睾丸炎晚期,阴囊皮肤发红、触痛、按之有波动感,提示脓肿形成,超声可确诊。脓肿需要切开引流,睾丸可因坏死切除。
 
腮腺炎性睾丸炎患者睾丸肿胀前有发热和腮腺炎病史。腮腺炎性睾丸炎以保守治疗为主,但是有可能继发细菌感染,需要抗生素治疗。
 
在英国,腮腺炎是需要注意的疾病。防止疾病的传播非常重要,特别是对此没有免疫力的青少年和年轻人。
 
3. 睾丸附件扭转
 
如果确诊睾丸附件扭转,可以保守治疗,并使用止痛药。如果不能确诊,须手术探查。术中确诊睾丸附件扭转,可以结扎、切除。无需切除对侧附件。
 
 

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